Efeitos Cardiovasculares do Chocolate

O chocolate é um grande sucesso universal. Mas será que além de ser agradável ao paladar o chocolate tem efeitos cardiovasculares benéficos?

O principal componente do chocolate, o cacau, possui compostos denominados flavonoides, e são esses compostos os responsáveis pelos efeitos cardiovasculares benéficos.  Uma de suas ações é aumentar a produção de óxido nítrico, promovendo a vasodilatação e causando diminuição da pressão arterial. Outra contribuição dos flavonoides sobre a redução da pressão arterial é a inibição da enzima conversora de angiotensina (menor ação da angiotensina causa redução da PA).

Além de sua ação sobre a PA, os flavonoides podem agir diminuindo a adesão e agregação plaquetária (que também estão relacionadas com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares), proporcionando redução da resistência a insulina (reduzindo as complicações cardiovasculares) e diminuindo a quantidade de colesterol LDL ( isso reduz o risco de formação de placas de ateroma).

Apesar dos efeitos benéficos do chocolate, é importante informar que os benefícios só foram encontrados com o consumo de chocolate contendo mais de 70% de cacau, e apenas naqueles em que o processo industrial conseguiu manter a presença de flavonoides no produto final. Outras considerações importantes são sobre a quantidade de chocolate consumida, que apresenta variações entre os estudos, e sobre os outros componentes do chocolate, como as gorduras e o açúcar, que podem trazer prejuízos quando consumidos em excesso.

Referências

Chocolate—Guilty Pleasure or Healthy Supplement?

nNOS e sua ação no sistema cardiovascular

Como vocês já viram no post da coordenadora Gabriela Pucci, o Óxido Nítrico (NO) tem grande importância na Cardiologia e vem ganhando mais espaço na pesquisa científica e vou apresentar um dos porquês.

A enzima responsável por viabilizar sua produção no corpo humano é a óxido nítrico sintetase (NOS). Esta possui três isoformas: induzida (iNOS), neuronal (nNOS) e endotelial (eNOS). Esta última foi extensamente estudada devido aos seus efeitos protetores ao sistema cardiovascular. No entanto, foi observado quando estudado o efeito de inibir a ação da eNOS em modelos animais knock out para eNOS, não ocorreu um infarto do miocárdio como esperado. Isto direcionou o estudo para as outras duas isoformas para verificar a contribuição de cada na proteção cardiovascular. E assim a isoforma neuronal ganhou espaço nas pesquisas científicas.

A nNOS foi descoberta em regiões do sistema nervoso central, principalmente bulbo rostrolateral, e por essa razão ganhou sua nomeação. No entanto, atualmente já foi identificada em nervos periféricos, cardiomiócitos, endotélio.. que gera a plausibilidade dos achados, em modelos animais, da sua influência sobre o sistema autonômico, função endotelial, diminuição do consumo metabólico e diminuição das espécies reativas de oxigênio, dentre outros efeitos cardioprotetores.

Uma das principais vias de ação do NO produzido pela nNOS é a ativação da via ß3-adrenérgica que promove inibição do tônus simpático e promove os efeitos cardioprotetores. Fármacos agonistas ß3-adrenérgicos já tem demonstrado em modelos animais de infarto do miocárdio desfechos favoráveis a uma melhor recuperação.

Para observar a relação da nNOS em infartados com supradesnivelamento de ST (IAMcSST), o estudo de coorte Brazilian Heart Study observou que os pacientes que apresentavam um polimorfismo no alelo da nNOS - que induzia menor produção da enzima - possuíam maior tônus simpático na admissão, menor queda deste tônus após 5 dias do infarto, uma menor função endotelial após 30 dias do infarto e uma razão de chances quase 2 vezes maior de eventos cardiovasculares em dois anos após o IAMcSST. Esses dados foram apresentados no 69º Congresso Brasileiro de Cardiologia como Tema Livre Oral e no XXII Congresso de Iniciação Científica da UNICAMP.


Observaram como uma enzima pode ter tanto impacto nos nossos pacientes?


Até a próxima,


Elayne Oliveira
Presidente da Liga de Cardiologia da UNICAMP - Gestão 2014


Referências:
Nakata S, Tsutsui M, Shimokawa H, Suda O, Morishita T, Shibata K et al. Spontaneous myocardial infarction in mice lacking all nitric oxide synthase isoforms. Circulation. 2008 Apr 29;117(17):2211‐23.
Vandsburger MH, French BA, Kramer CM, Zhong X, Epstein FH. Displacement‐ encoded and manganese-‐enhanced cardiac MRI reveal that nNOS, not eNOS, plays a dominant role in modulating contraction and calcium influx in the mammalian heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012 Jan;302(2):H412­‐9.
Choate JK, Paterson DJ. Nitric oxide inhibits the positive chronotropic and inotropic responses to sympathetic nerve stimulation in the isolated guinea-­pig atria. J Auton Nerv Syst. 1999 Feb 15;75(2‐3):100-­8.
Moens AL, Yang R, Watts VL, Barouch LA. Beta 3-­ adrenoreceptor regulation of nitric oxide in the cardiovascular system. J Mol Cell Cardiol. 2010 Jun;48(6):1088-­95.
Chakrabarti S, Chan CK, Jiang Y, Davidge ST. Neuronal nitric oxide synthase regulates endothelial inflammation. J. Leukoc. Biol. 2012;91: 947–956.
Burger DE, Lu X, Lei M, Xiang F, Hammoud L, Jiang M et al. Neuronal Nitric Oxide Synthase Protects Against Myocardial Infarction-­Induced Ventricular Arrhythmia and Mortality in Mice. Circulation. 2009;120:1345-­1354.

Elayne K. Oliveira, Daniel B. Munhoz, Filipe A. Moura, Luiz S. F. Carvalho, Wilcelly Machado-Silva, Otávio T. Nóbrega, Andrei Sposito. Polimorfismo da óxido nítrico sintetase aumenta a atividade simpática e a recorrência de eventos cardiovasculares depois do infarto do miocárdio. XXII Congresso de Iniciação Científica da UNICAMP.

Conhece as doenças cardiovasculares em gestantes?

Boa noite pessoal!

Hoje vou falar sobre um assunto da Cardiologia bastante conhecido do ponto de vista leigo e científico quando o tema em questão é GESTAÇÃO. Muito se fala sobre hipertensão arterial na gravidez, eclâmpsia, pré-eclâmpsia, cardiopatia em gestantes, mas será que sabemos realmente a prevalência, diferença e a real importância que estas alterações tem durante a gestação?

Para começar, devemos saber que 1 a 4% das mulheres apresentam doenças cardíacas na gravidez, você acha pouco? Bom, é pouco o bastante para ser a causa não obstétrica de maior mortalidade materna. Preocupante, não acham? Já a hipertensão arterial de qualquer tipo ocorre em torno de 12 a 22% das gestações e também está entre as maiores causas de morbimortalidade materna.

Depois destes dados vemos que Cardiologia e Gravidez não andam assim tão distantes entre si!

Agora vamos às definições ligadas à HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTAÇÃO:

1. Pré-eclâmpsia: Síndrome que ocorre após a 20ª semana de gestação, definida por: pressão arterial igual ou maior que 140x90mmHg + edema (que pode ser discreto ou imperceptível) + proteinúria (maior que 300mg nas 24h e que pode aparecer tardiamente).

2. Eclâmpsia: É a ocorrência de CONVULSÕES na mulher com sintomas de pré-eclâmpsia, no final da gestação ou após o parto.

3. Hipertensão Gestacional: Presença de pressão arterial elevada, vista pela primeira vez na segunda metade da gestação e na AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA.

4. Hipertensão Crônica: Elevação da pressão arterial antes do início da gestação. Esta condição favorece o desenvolvimento da pré-eclâmpsia.

Fatores de risco relacionados ao aumento da pressão arterial em gestantes:

• Primíparas
• Gestações múltiplas
• Mola hidatiforme
• Histórico familiar positivo (mãe, irmã)
• Gestação anterior positiva
• Mulheres negras
• Tabagistas
• Obesas

As doenças hipertensivas durante a gestação, assim como a hipertensão arterial essencial, acometem não apenas o sistema cardiovascular, mas apresentam repercussão sistêmica. Os órgãos que mais sofrem com este quadro, principalmente na gestação, são: rins, fígado, sistema nervoso central.

Como tratamento e avaliação destas gestantes com alterações dos níveis pressóricos, não devemos esquecer de acompanhá-las semanalmente ou ainda, se isto não for possível, interná-las em hospitais especializados com atendimento obstétrico e cardiológico, para que o acompanhamento tanto do  feto, quanto da mãe seja feito de maneira adequada. Basicamente, temos como prioridade, medidas dos níveis pressóricos, repouso em decúbito lateral esquerdo, avaliação do peso da gestante, dieta hiperproteica e normossódica, avaliação da vitalidade fetal. Como destaque, vemos que o USO DE DIURÉTICOS EM GESTANTE É CONTRA-INDICADO, exceto sobre condições de insuficiência cardíaca congestiva, edema cerebral e edema agudo de pulmão.

Lembrando que, como o tratamento deste aumento do nível pressórico na gestação, sugestivo de pré-eclâmpsia e eclâmpsia é o PARTO, quanto mais precoce esta condição se instalar na gestante, maior é o risco de comprometimento do crescimento fetal e com isto, parto prematuro, aumentando a morbimortalidade perinatal. 

Para falar um pouco sobre as CARDIOPATIAS durante a gestação, sugiro que vocês leiam (se já na leram) o post anterior do Blog da Liga de Cardio, que explica um pouco sobre as modificações fisiológicas que ocorrem na gravidez. A partir disto, temos que a causa mais frequente de cardiopatia na gestação é a DOENÇA REUMÁTICA, sendo responsável por 50% das cardiopatias durante este período. 

Na maior parte das vezes, a mulher já apresentava esta alteração cardíaca antes da gravidez, porém assintomática, silenciosa ou ainda com sintomas bem discretos e que passam a se intensificar durante a gestação por conta de todas as alterações de fluxo sanguíneo, débito cardíaco e circulação que ocorrem durante este período. Pensando nisto é que há indicação de que qualquer mínimo sintoma que mulheres sintam, como dispneia, palpitação, cansaço, por mais discretos que sejam, antes da gestação e que por ventura, estas mulheres estejam pensando em engravidar, sejam contados ao médico, para que ele faça uma investigação mais dirigida ao aparelho cardiovascular e indique o acompanhamento multidisciplinar de um Cardiologista durante o pré-natal.

Ter uma cardiopatia descompensada durante a gestação aumenta o risco para o desenvolvimento de trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento fetal, alterações da vitalidade fetal, rotura de bolsa precoce. Todavia, nem todas as gestantes com cardiopatia descompensada durante a gestação apresentarão estas condições de acometimento fetal

Para finalizar, devemos saber que o tratamento das condições de aumento da pressão arterial durante a gestação é clínico e exige um acompanhamento rigoroso da gestação até depois do parto. Enquanto que o tratamento das cardiopatias durante a gestação pode ser feito de maneira minimamente invasiva, com técnicas modernas que geram pouco risco às mães e aos bebês ou ainda, se for uma cardiopatia mais silenciosa, apenas um acompanhamento clínico rigoroso consegue levar à gestação até o final.

Deixo para vocês aqui links sobre a hipertensão e cardiopatias na gestação, além do Consenso Brasileiro de Cardiopatia e Gravidez que já foi deixado no post anterior, citado ali em cima.

Revista Brasileira de Cardiologia: Revisão Hipertensão arterial na gravidez: aspectos práticos 

Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez 

Hospital Albert Einstein: Doenças do coração e gravidez: um perigo real 

Até a próxima, pessoal!

Bons estudos (=

Como o óxido nítrico rendeu um prêmio Nobel - e o que isso tem a ver com a cardiologia?

            Em 1998, três farmacêuticos americanos receberam o prêmio Nobel de Fisiologia/Medicina por descobrirem a importância do óxido nítrico para o sistema cardiovascular. A história pode ser antiga, mas essa molécula é até hoje muito utilizada na forma de fármacos e também muito importante para o nosso organismo.

            O óxido nítrico (NO) foi descoberto como um potente transmissor de sinal para o organismo. Robert Furchgott, em Nova Iorque em 1980, viu que algumas células endoteliais produziam um sinal que causava vasodilatação ao relaxar o músculo liso das paredes do vaso. Ele o chamou de EDRF (Endothelium-derived relaxing factor). Enquanto isso, Ferid Murad, um farmacêutico de Houston, descobriu que algumas substâncias vasodilatadoras liberavam NO ao agir. Louis Ignarro, o terceiro farmacêutico, concluiu em 1986 que o EDRF era, na verdade, o NO.

            Após apresentação de suas conclusões acerca dessa molécula, laboratórios do mundo inteiro passaram a estudar o NO a fim de verificar outras funções dessa molécula. Assim, concluiu-se que o NO protege o coração, estimula o cérebro, mata bactérias, entre outras funções.

            Hoje, o NO é importante para tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca. Já a nitroglicerina, que libera NO, é utilizada no tratamento de infarto agudo do miocárdio.

Curiosidade!

            Em 1867 Alfred Nobel descobria a dinamite, que contém nitroglicerina, que por sua vez libera NO quando age. Ao sofrer de doença cardíaca, o médico de Nobel lhe receitou nada mais, nada menos do que nitroglicerina! Obviamente Nobel recusou veementemente e achou bastante irônica a situação!

Ganhadores do Nobel de 1998

Até a próxima postagem!

Liga de Cardiologia da UNICAMP

Referência

http://www.nobelprize.org/

Síndrome metabólica- o que é e por que é tão temida.

A síndrome metabólica tem se tornado grande foco de estudo por sua crescente prevalência nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, isso em decorrência da mudança nos hábitos de vida que vem ocorrendo nas últimas décadas. Além disso, estudos mostram que essa síndrome possui relação com um aumento do risco de evento cardiovascular em duas vezes e um aumento de 1,5 vezes na mortalidade global, de acordo com o maior e mais recente estudo de meta-analise sobre o tema (incluiu perto de um milhão de pacientes).

Uma descoberta muito importante desse estudo foi que o risco cardiovascular foi elevado em pacientes com síndrome metabólica mesmo na ausência de DM. E que esta síndrome metabólica confere um aumento de cinco vezes no risco de diabetes mellitus tipo 2.

A discrepância entre os critérios diagnósticos (ainda não há consenso nos critérios que definem essa síndrome), que implica diferentes prevalências da Sindrome Metabolica, dependendo da definição considerada e da exclusão de fatores de risco como o tabagismo e LDL elevados, são alguns dos pontos passíveis de críticas. Outras dúvidas pertinentes são relativas à validade de se considerar o diabetes mellitus tipo 2 como parte da síndrome e quanto o tratamento da Sindrome metabolica deve ser diferente do tratamento de seus componentes isoladamente. 

O Brasil também dispõe do seu Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica, documento referendado por diversas entidades médicas. Segundo os critérios brasileiros, a Síndrome Metabólica ocorre quando estão presentes três dos cinco critérios abaixo: 

· Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem; 

· Hipertensão Arterial - pressão arterial sistólica ³ 130 e/ou pressão arterial diatólica ³ 85 mmHg; 

· Glicemia alterada (glicemia ³110 mg/dl) ou diagnóstico de Diabetes; 

· Triglicerídeos ³ 150 mg/dl; 

· HDL colesterol £ 40 mg/dl em homens e £50 mg/dl em mulheres.

Há uma grande variação de resultados entre estudos que comparam se a síndrome metabólica apresenta fatores de risco adicionais em relação com os fatores isolados.  Essa diferença pode se dever às diferentes definições de síndrome metabólica utilizadas, que agregam combinações variáveis dos fatores (dislipidemia, obesidade centrípeta, hipertensão arterial sistêmica e hiperinsulinemia). Além disso, mais importante que simplesmente verificar o aumento do risco, faltam estudos que investiguem os mecanismos através dos quais a Sindrome metabolica aumenta o risco cardiovascular, para que possamos guiar os tratamentos de acordo com os agentes causais e atuar de forma agressiva, objetivando, em última análise, a diminuição dos eventos cardiovasculares nestes pacientes.

Peritos em Síndrome metabólica da OMS concluíram que a síndrome metabólica é uma condição de pré-morbidade, ao invés de um diagnóstico clínico, e deve, portanto, excluir os indivíduos com diabetes estabelecido ou doença cardiovascular conhecida. 

O principal problema de se ter criado a definição da síndrome metabólica é que o seu tratamento não é diferente do tratamento para cada um dos seus componentes. Mas todos concordam que a presença de um componente da síndrome metabólica deve conduzir à avaliação de outros fatores de risco.

Em síntese, vários estudos concluíram que a presença de síndrome metabólica não é determinante de risco cardiovascular maior que a soma dos seus componentes e defendem que a Síndrome Metabólica seja apenas a descrição de vários fatores de risco comumente associados. Além disso, outros estudos também questionam a validade dos critérios diagnósticos, uma vez que pacientes com dois componentes da síndrome já apresentam risco aumentado, apesar de não preencherem todos os critérios diagnósticos, além de outras considerações em relação aos diferentes valores considerados normais.

Liga de Cardiologia da Unicamp

Como melhorar a saúde do seu coração?

  Durante muitos anos, era uma questão de fé acreditar que manter uma dieta com um baixo teor de gordura reduzia o risco de doença cardíaca e, possivelmente, de acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral, tal como a doença coronária, é muito frequentemente causado por uma obstrução dos vasos sanguíneos que fornecem oxigênio aos tecidos vitais. Mas a investigação adicional mostrou que determinadas gorduras saudáveis principalmente proporcionadas por fontes vegetais e pelo peixe podem reduzir o risco de ataque cardíaco e de acidente vascular cerebral. Nas pessoas com uma doença cardíaca, os ensaios clínicos mostram que uma dieta saudável para o coração que incluem muitas destas gorduras poupa tantas vidas como os medicamentos habitualmente prescritos para o coração.

O primeiro indício de que a ideia do baixo teor de gordura para a saúde cardíaca estava desatualizada surgiu com o estudo Seven Countries Study, um inquérito internacional sobre a dieta realizado na década de 1960. Este estudo produziu novidades surpreendentes de que a região com uma incidência mais baixa de doença cardíaca, a ilha de Creta, tinha igualmente a dieta com um mais elevado conteúdo de gorduras, cerca de 40% das calorias. Em 1997, o estudo Nurses’ Health Study procurou avaliar a relação entre as dietas de mais de 80.000 mulheres e os problemas de saúde que elas desenvolveram. Não existe absolutamente nenhuma relação entre a quantidade total de gorduras ingeridas pelas mulheres e o fato de acabarem por desenvolver doença cardíaca. Mas o tipo de gordura fazia diferença. As mulheres com a incidência mais elevada de doença cardíaca ingeriram uma maior quantidade de gorduras saturadas e trans. Entretanto, as mulheres com a incidência mais baixa de doença cardíaca tinham dietas com um conteúdo baixo de gorduras trans, mas relativamente elevado de gorduras polinsaturadas, que provêm principalmente dos óleos vegetais.

  Mais uma vez, em 2006, o estudo Women’s Health Initiative demonstrou que uma dieta com um conteúdo total baixo de gorduras não protegia contra a doença cardíaca.

  Concluindo, deixar de ingerir gorduras não é a melhor solução para a saúde do coração, mas sim o tipo de gordura em que se está ingerindo. Contudo, a consulta com seu médico é fundamental, pois cada indivíduo possui sua particularidade, além de que outras medidas saudáveis devem ser adotadas para que o resultado seja o melhor possível.

Entenda porque a Cardiogeriatria é de interesse de todos nós...

Eu sei que há uma certa saturação em ouvir a expressão "Envelhecimento da população" ou "Aumento da expectativa de vida nos últimos tempos" entre os estudantes da área da saúde ou até entre os profissionais já atuantes na saúde, porém não basta apenas ouvirmos isto em uma aula qualquer ou em algum noticiário, é necessária uma análise e incorporação desta conclusão em nossa prática clínica diária, porque, afinal, lidamos com pessoas que estão envelhecendo...

O paciente idoso será, sem dúvida, um diferencial dentre os atendimentos que faremos em nosso futuro profissional. Isto porque o idoso traz algo além de apenas uma idade avançada, ela incorpora uma experiência de vida já adquirida, um olhar diferente sobre as situações presenciadas, muitas vezes conservador, ora nem tanto, mas sempre disposto a compartilhá-lo a quem lhe oferece assistência em saúde.

Estar disposto a ouvir o que nosso paciente idoso tem a nos contar é a parte mais básica do atendimento que podemos dar a este paciente, já desde o início de nossa graduação, isto porque a maturidade atribui uma bagagem bastante variada a cada pessoa. Outro ponto chave no atendimento ao idoso, focado agora na Cardiologia, é o fato das doenças crônicas. Muitas vezes o paciente idoso chega para nós com história de Hipertensão Arterial não controlada e nestas muitas vezes o profissional "trata" apenas a hipertensão deixando de lado o famoso conhecimento de que o ser humano é um ser biopsicossocial, tão difundido nas aulas teóricas. Adianta tratar apenas a hipertensão? Muitas vezes na hora sim... mas a longo prazo (ou nem tão longo assim) o idoso provavelmente voltará com o mesmo quadro de hipertensão não controlada, se não para você, para um colega de profissão.

Levantar fatores de risco para as doenças coronarianas é fundamental, porém detalhá-los é ainda melhor e, para isto, a relação médico-paciente é fundamental de ser praticada aqui, sobretudo quando falamos de idosos. Se não garantirmos uma boa empatia, boa relação médico-paciente não conseguiremos fazer um idoso que é sedentário a 70 anos começar a fazer uma caminhadinha ou então que ingere grande quantidade de carnes gordurosas todos os dias a maneirar na alimentação visando um controle do colesterol. Isto parece bastante "batido", porém, infelizmente, ainda é muito presenciado nos atendimentos afora.

Considerar as doenças crônicas que estes pacientes apresentam, além daquelas que afetam o Sistema Cardiovascular é fundamental! Um dos motivos para isto é que sendo doenças sistêmicas, com certeza vão afetar a saúde cardiovascular, outro motivo é que para tratar todas as doenças que este paciente possui, deveremos receitar diversos medicamentos que podem ter interação entre si. E ainda um outro motivo, talvez o maior deles, é que estamos diante de um ser humano e não de apenas uma doença Cardiovascular. Pensando neste último motivo citado, encontrei nos Arquivos da Sociedade Brasileira de Cardiologia, na revista agora de outubro de 2014 um artigo, na verdade, um ponto de vista de um profissional da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Neste artigo o profissional expõe que, apesar de sermos direcionados após a graduação para áreas distintas de atuação, fragmentadas, cada um para sua residência e sua especialização, não podemos esquecer que o básico para atender um ser humano e lidar com ele de forma ética e completa continua valendo e não há divisão para isto. Nós devemos continuar olhando o todo e não apenas a parte que estamos estudando.

Neste "ponto de vista" citado acima da Revista Brasileira de Cardiologia também são citadas as dificuldades entre a relação de um médico com o geronte, isto porque existem certas limitações desta população motivadas por déficit de audição, visão, atenção, memória, compreensão e até de insuficiente proficiência literária.

Pensando em todo este diferencial complexo do paciente idoso, a Sociedade Brasileira de Cardiologia criou diretrizes em Cardiogeriatria, sendo que a primeira delas surgiu em 2002 e a segunda, em 2010. Elas apresentam toda a forma de como o atendimento ao idoso com doenças Cardiovasculares deve ser realizado, sendo bastante interessante a leitura não apenas para aqueles que vão dedicar-se à Assistência ao idoso, mas também a todos os graduandos, que ainda conviverão com muitos idosos durante o curso e durante a vida e, além disso, tornar-se-ão um idoso no futuro.

Hoje postei um texto mais simples, apenas para uma reflexão sobre a importância de conhecermos o todo dos pacientes de nosso convívio, já desde a graduação. Abaixo coloco para vocês 3 links: o 1º é o artigo do ponto de vista da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o 2º é a I Diretriz de Cardiogeritria da Sociedade Brasileira de Cardiologia e o 3º artigo é a II Diretriz.

Bons estudos a todos!

Até a próxima (=

Mayara

Ponto de Vista: Cardiogeriatria, a Cardiologia do Futuro?

I Diretrizes do Grupo de Estudos em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia

II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia